生产单位

*样品名称

样品尺寸

面板材料

单块面板尺寸

密封材料

层高

工程名称

监理单位

型  材

生产厂家：                            表面处理工艺：

型号规格：                            主型材壁厚：         mm

面板（玻璃）

生产厂家：                            厚度结构：

密封材料

生产厂家：                            型号规格：

五金件

生产厂家：                            开启方式：

提交资料

试验大样图【   】 节点图【   】   设计要求【   】  共    张       套   电子版资料【   】

设计要求

气密性能【    】 水密性能【    】  抗风压性能【    】  平面内变形性能【    】

保温性能【    】 空气声隔声性能【    】  耐撞击性能【    】  其他【    】

设计要求由委托人填写并确认，委托人签名：             

*安全须知

幕墙安装人员入场需签署安全生产责任书；必须配戴安全装置入场；操作气焊、电焊、天车等设备的人员必须持证上岗；严禁私自乱接电线；幕墙试件安装和拆卸过程中造成安全事故，后果由幕墙安装单位自负。

幕墙公司安全确认签字：                   确认日期：

*检测依据

□GB/T   21086-2007、□GB/T   15227-2007、□GB/T   18250-2015、□GB50411-2019

□GB/T   29043-2012、□GB/T   29907-2013  □其他                                   

*判定依据

*检测项目

气密性能【   】 水密性能【   】   抗风压性能【    】  平面内变形性能【   】

保温性能【   】 空气声隔声性能【   】  耐撞击性能【   】  其他【   】             

*检测类别

□委托检测   □现场检测   □抽样检测   □其他

是否同意分包

□是      □否

分包项目是否合出报告

□是   □否

*报告提交方式

□自取   □邮寄

*检测后剩余样品处理要求

□取回   □中心处理 

报告邮寄地址

备注（需说明事项）

说    明

1、以上信息由委托方填写，*项为必填项；委托人应对其提供的资料、信息和样品的真实性和准确性负责。检测单位对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。

2、本单一式两联，第二联为客户取报告凭证；若本单内容有变动，请委托单位填写《检测信息变更/中止检测申请表》。

3、送样检测我中心仅对收样负责。若对检测结果有异议，请在报告发出后15个工作日内提出。

4、若因委托方原因需要更改检测报告，请在报告发出后1年内提出，逾期不再受理。

5、委托方要求取走剩余样品时，请在报告发出后20个工作日内取回，逾期剩余样品中心将统一处理；样品领取后不再受理异议申诉。

*委托人（签名）

*联系电话（手机）

邮  箱

样品状态

检测费用（元）

收样人（签名）

收样日期

      年     月     日

取报告人（签名）

取报告日期

      年       月     日